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11月 25, 2018

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簽了DNR又發生意外救不救？關鍵在這件事

火場傷患送到急診已奄奄一息，即使他簽過DNR，但急診醫師此時可能只有一個選擇。

「簽了DNR，將來發生意外，醫生會不會不救我？」儘管截至今年7月，已有55萬多人簽署DNR（預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書），但許多民眾心中仍有疑慮。

台北醫院護理之家8月中發生大火，這件不幸正好可以用來解除民眾的疑惑。

台灣安寧照顧協會常務理事、馬偕紀念醫院新竹分院癌症中心主任邱世哲說，先舉另一個例子來看，如果一位已簽署DNR的民眾（或病人）發生車禍等意外，被送到急診室，急診醫師是否可以不施行急救措施？「答案應該是否定的，因為得看病人當下的狀況而定。」

「台北醫院護理之家發生大火是類似的概念，」他指出，《安寧緩和醫療條例》第7條提到：不施行心肺復甦術或維生醫療，應符合下列規定：

1、應由二位醫師診斷確為末期病人。

2、應有意願人簽署之意願書。

其中首要條件就是應由兩位醫師診斷為末期病人，所以僅依病人已簽署DNR來決定是否要救，決策的判斷條件是不足的。

但是，發生火警的單位是護理之家，住民多為老、衰、病的病人，可能也有部分已簽署DNR，「在這種情況被救出時如果已呈病危狀態，是很有可能符合末期病人的條件，此時不急救就符合《安寧緩和醫療條例》的規範了，」邱世哲指出。

不管三七二十一，先救再說？

不過，火場一片混亂，這些病人送到急診時已是生命危急，急診醫師是否有足夠的時間判斷病人是否處於生命末期，並不容易。「通常不管三七二十一，先救再說，」一位急診醫師直言。

中國醫藥大學附設醫院急診部主任陳維恭說，病人如果已簽DNR且送來時狀況已相當不好，理論上不需要再急救，「但醫護人員因面臨的狀況特殊，可能擔心將來有糾紛，所以通常還是會急救。這件事反應出，醫療糾紛讓醫護人員不敢遵照病人意願。如果回歸到病人簽DNR的目的是尊嚴過世，那麼任何原因都不應該危害初衷。」

「限時醫療」，讓生死兩無憾

「醫療過度與醫療不足，同樣不妥當，」高雄醫學大學附設醫院家庭醫學科及老年醫學科主治醫師陳炳仁說，如果當下難以判斷治療效果，可考慮採取「限時治療嘗試（time-limited trial）」的方式，先讓病人接受急救及維生治療幾天，如果沒有改善就撤除維生設備，接受自然死亡。「這樣沒有讓病人多受苦，家屬也安心。」

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※本文由《康健雜誌》授權報導，未經同意禁止轉載，點此查看原始文章。

愛滋新染2012年來首降及早發現及早治療

根據衛服部的資料顯示，今（2018）年截至7月底，我國愛滋新增通報感染人數為1,156人，較去年同期減少401人，降幅達26%，新增數為2012年以來同期最低，其中15歲至24歲及25歲至34歲新增通報的感染者各占294人及526人，同期降幅分別達32%及25%。臺灣持續努力達成聯合國愛滋規劃署訂定的90-90-90目標，意指90%知道自己感染、90%感染者有服藥及90%服藥者的病毒量測不到。因為最近國際上數個大規模研究顯示，病毒量能持續半年以上測不到的感染者就幾乎不具傳染力，因此讓更多感染者穩定接受治療，是降低愛滋疫情重要關鍵。去年我國針對這3個目標已分別達成了79%、87%、90%，目前亟需突破的瓶頸就是要讓21%不知道自己感染愛滋的人，透過篩檢，及早發現及早治療，降低愛滋傳染的風險。

臺大醫院內科部感染科主治醫師、臺大醫學院內科臨床副教授盛望徽，曾接受好健康會刊諮詢時指出，想知道是否被感染，須抽血進行「愛滋病毒抗體篩檢（anti-HIV）」，即檢查體內有無愛滋病毒抗體存在。愛滋病毒抗體不像其它疾病的抗體，無法對抗病毒，只能作為感染指標。首先以簡便、快速的酵素免疫分析法（EL I SA）進行篩檢，此法有5%的機會呈偽陽性。若結果為陽性，則須進一步以西方墨點法（Western Blot）確認病毒蛋白的存在。西方墨點法比酵素免疫分析法更精確，但需要較久時間。當愛滋病毒抗體陽性，即表示已感染愛滋病毒，應馬上接受治療與追蹤，早期治療能抑制病毒繁殖，達到控制的效果。若愛滋病毒抗體檢驗結果呈陰性，代表目前沒有感染或在空窗期，但在高度懷疑被愛滋病毒感染情況下，仍建議3?6個月後再抽血檢查追蹤。

感染後常不立即發病
感染後常不立即發病感染愛滋病毒後，身體須經過一段時間才會產生抗體，因此在感染初期，約有三週至三個月的時間無法檢查出是否已遭感染，這段時間稱作空窗期（window period）。感染後通常不會立刻發病，部分感染者初期僅有類似感冒的症狀，如：發燒、疲倦、肌肉關節疼痛、咽喉疼痛等。空窗期過後則進入約5?10年的潛伏期，此時已可以驗出抗體，稱為HIV病毒感染者。一旦潛伏期過後至體內免疫力開始下降（體內免疫淋巴球CD4下降），才會出現臨床症狀，進入發病期，即為愛滋病患。發病會出現體重減輕、長期腹瀉、夜間盜汗、超過1周發燒不退、淋巴腺腫脹、口腔出現念珠菌感染等症狀，發病患者會失去抵抗病原體的能力，若未藥物治療則可能喪命。由於病程速度因人而異，許多帶原者甚至在空窗期與潛伏期沒有症狀，而繼續從事高危險行為，因而使得愛滋病難以防治。若已感染愛滋病毒，進行性行為時，一定要全程及正確地使用乳膠保險套；禁止捐血、器官、精子、眼角膜、骨髓等。感染婦女應考慮懷孕的危險性，胎兒可能受到垂直感染，成為愛滋寶寶。

早期發現與治療增加存活率
從1996年華裔科學家何大一博士開始使用三合一高效能抗病毒療法至今，抗愛滋藥物治療已可大幅提升免疫，控制發病，感染者能長期存活。只要維持正常生活起居，適量運動與正向的生活型態，並按時服藥，愛滋病可被視為慢性病，感染者的壽命與一般人無異。只要能早期發現與治療，愛滋病的存活率是可增加的；但截至目前為止，仍無有效的方式完全治癒，亦無疫苗，所以須遵守維持單一、固定的忠誠性伴侶，進行性行為時應全程正確使用保險套；勿與他人共用可能被血液污染的用品；使用拋棄式針頭、針筒；避免不必要的輸血；若罹患性病，請盡速就醫等預防原則，杜絕愛滋。至於平時，和感染愛滋病毒者或病患握手、輕吻、擁抱、游泳、上課、用餐等共同生活或工作，並不會被感染。愛滋病毒也不會經由昆蟲等中間媒介傳染，目前並未有蚊蟲叮咬而感染愛滋病的報告。捐血不會感染愛滋病，接受輸血則視血液狀況。在台灣自1985年後血袋經過廣泛篩檢與處理，因接受輸血而傳染的機會已微乎其微，但因空窗期可能無法篩檢出，因此高危險群請勿藉由捐血篩檢，以免殃及無辜。更多內容請見 https://pse.is/AA2MN

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